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健康界發布時間：05-3113:37北京市望京西路上的一個十字路口，近地鐵站，交通便利，高樓林立。下午時分，一輛幼兒園校車停靠路邊，孩子們被牽著手送下車，接孩子的媽媽及老人們迎上前。而馬路對面，小學校門前等待接孩子的家長們幾乎擁堵住了人行道。顯然，這是一片人口高度密集的商住區域。路旁小區的底商基本都處在營業狀態，其中一個門面，在“北京＊＊護理站”藍色的招牌下，門上有醒目的“護士上門，醫養結合”大字。走進門，不大但整潔有序的空間里，數位工作人員正在接待前來尋求護理服務的患者和家屬。這家某護理服務企業的線下實體，在國家衛生健康委的網站上可查詢到其信息。查詢結果顯示這是一家具備資質的正規醫療機構，認證的診療科目為“全科醫療科（僅限護理服務）”。健康界以用戶身份向護理站工作人員詢問時，對方介紹，這家護理站提供注射、換藥、霧化、膀胱沖洗等醫療護理，也提供腦卒中、關節置換、術后等定制康復計劃和指導等醫學康復服務，可來店接受服務，也可根據需要和條件預訂護士上門服務。這里也有常見的保健服務，一位中年男子正來到店里接受預約好的中醫推拿。工作人員熱情地推薦健康界使用其企業的APP，通過APP用戶以線上申請、線下服務的方式獲取互聯網居家護理服務，“就是現在經常聽到的網約護士”。交流中，工作人員主動告知宣傳單頁上的上門輸液服務已不能提供，必須來站點輸液，“因為北京市衛健委有新規定，喊停了上門輸液”。業內人士告訴健康界，在北京，這樣的護理站數量還不多，但已呈現一定面積的萌芽之勢。“相比下來，全國大城市中上海發展得更好，步子邁得早，尤其是長期護理險的試點，讓上海的護理服務產業發展跑在了北京前頭。”金牌護士CEO丁少磊說。長期護理險是關鍵上海市衛生和健康發展研究中心副主任丁漢升介紹，長期護理險能為“網約護士”提供穩定的市場需求。長期護理險在上海試點一年多之后，社會辦護理站就從20多家增加到了數百家。張軍和他的福壽康團隊是上海護理服務產業的先行者。2010年，“80后”青年張軍從日本留學回國。他曾在日本知名的麻生介護護理機構專業學習介護服務，回國開一家專門為老人提供“居家照護”的機構，是張軍的理想。2011年，上海首家居家康復護理機構福壽康成立。8年來，張軍和福壽康團隊經歷了居家照護的從無到有，見證了上海養老保障制度和護理服務產業的發展，“福壽康”也成長為護理服務產業的佼佼者。創業初期，福壽康為第一批10多位老人提供“居家照護”。價格和支付成為當時最關鍵的問題。張軍說，收費低了公司難以為繼；收費高了老人們承受不起。“不少基本護理項目，住院可以享受醫保。但如果在家由我們提供服務，當時不能由醫保支付。”值得慶幸的是，福壽康順應時代而生。對居家照護的支付，“上海探索”很快啟動。2013年，上海“老年護理保障計劃”開始試點，對符合條件的獨居老人，給予“老年護理費用專項補貼”。2016年，人力資源和社會保障部印發《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，選擇河北承德、吉林長春、上海、江蘇南通等15個城市和山東省、吉林省2個重點聯系省，啟動長期護理保險制度試點，以探索適應我國國情的長期護理保險制度模式。作為試點城市之一，2017年1月起，上海在徐匯、普陀、金山三個區先行進行長期護理險的試點，并在2018年將長期護理險推廣到全市。根據《上海市長期護理保險試點辦法》，年滿60周歲的職工醫保或居民醫保參保人員，可自愿申請老年照護統一需求評估，經評估后，符合條件的失能老人，由定點護理服務機構為其提供相應的護理服務，并按規定結算護理費用。費用由長期護理保險基金支付水平達85%~90%。福壽康及其旗下護理站成為上海市醫保定點和上海市第一批長期護理保險試點單位。目前，福壽康已成立護理站、專業機構及子公司、分公司90余家，其中上海62家，外省市28家。2016年9月發布的《上海護理站管理辦法》中這樣提道：“隨著人口老齡化的加劇及長護險推行的支撐，護理產業規模快速擴大，居家護理成為熱門話題，目前，護理站已是承載長護險機構的主流類型。”《上海護理站管理辦法》規定，護理站執業點為1個基本護理單元，設護士長1名，超過3個護理站執業點設總護士長1名。于是，借著長期護理險的利好，福壽康進入高速發展期。這一新興藍海很快引起資本的注意。福壽康于2018年4月和11月分別獲得天使輪和A輪融資。兩輪融資的領投方華醫資本同樣表示，長期護理險是唯一能解決失能老人養老和護理問題的支付方式，也是目前養老護理商業模式實現突破的第一個口子。丁少磊坦言，今年會把金牌護士旗下護理站在北京鋪到30家，還有1家護理中心已經選址和租好場地。按照原國家衛計委2017年發布的《護理中心基本標準和管理規范》（試行），護理中心須達到20張床位以上，至少應配備2名具有5年以上工作經驗的執業醫師，其中，至少有1名具有內科專業副高級及以上專業技術任職資格的醫師，至少配備1名具有主管護師及以上專業技術職務任職資格的護士。金牌護士上述發展進度已落后于原本的計劃，“上海優秀的護理站，能一個站點一年做到6000萬~7000萬的收入，曾給了我們很大的激勵。本來以為北京的長期護理險鋪開速度會快一點，但比我們預期得慢了，所以我們的發展節奏也比前兩年設定的相應慢了一些。”北京市已于2018年4月在石景山區啟動長期護理保險試點。2019年3月，北京市人大常委會聽取和審議北京市人民政府的有關議案，并釋放北京將擴大長期護理險試點范圍，推進長期護理保障制度建設的信號。從國際上看，美國護士的地位提高和護理服務產業興起，就伴隨著以長期護理險為主的商業保險的發展和急性期后市場需求增加這兩大條件。丁少磊介紹。2018年7月，國家衛生健康委員會、國家發展改革委、教育部、民政部等11個部門聯合印發《關于促進護理服務業改革與發展的指導意見》（下稱《意見》），此為我國首個護理服務業改革發展指導意見，也是國家層面對護理服務業改革與發展所做的首個頂層設計。《意見》中提出，到2020年我國護理服務體系基本建立，形成覆蓋急性期診療、慢性期康復、穩定期照護、終末期關懷的護理服務格局。丁少磊所說的急性期后市場，即包括慢性期、穩定期和終末期三個階段的護理服務。丁少磊認為，“兩年之后，護理服務產業或將迎來發展小高峰。”融入區域醫聯體北京東壩的一家護理站內，一位帶著幼兒來護理站做霧化的年輕媽媽告訴健康界，家人已多次使用這家護理站的護理服務，曾請護理人員上門為家中老人沖洗膀胱。“（服務）很專業，收費也算合理，（我們）不用費事跑醫院了。孩子咳嗽厲害，去醫院檢查回來，開了做霧化的藥，這次還是來這里霧化。”作為護理服務頂層設計的《意見》還提出，未來，三級醫院主要提供疑難、急危重癥患者護理服務，加強護理學科建設和人才培養；二級醫院等主要提供常見病、多發病護理；護理院、護理中心、康復醫療中心、安寧療護機構、基層醫療機構等主要提供日常醫療護理、老年護理、殘疾人護理、康復護理、長期照護、安寧療護等服務。當時，國家衛健委醫政醫管局副局長焦雅輝就此向媒體透露，國家正在研究完善醫聯體服務體系網格化布局的相關文件，支持醫聯體實行醫保打包付費，通過績效考核分配資金，有效引導資源流向，促進護理人員向基層流動。健康界注意到，就在前不久，國家衛生健康委公開《城市醫療聯合體建設試點工作方案》（下稱《方案》）。《方案》即提出，由醫聯體統籌網格內醫療資源，為網格內患者提供健康管理和疾病診療等服務。具體而言，每個試點城市根據地緣關系、人口分布、群眾就醫需求、醫療衛生資源分布等因素，將服務區域劃分為若干個網格。整合網格內醫療衛生資源，組建由三級公立醫院或者代表轄區醫療水平的醫院牽頭，其他若干家醫院、社區衛生服務機構、護理院、專業康復機構等為成員的醫聯體，鼓勵公共衛生機構參加。為了給居民提供更全面的健康服務，《方案》強調，牽頭醫院要主動吸引社會辦醫療機構參加醫聯體，鼓勵社會力量辦醫療機構按照自愿原則參加醫聯體。安徽的合肥第一人民醫院就借助社會辦醫力量，與移動康護平臺優護家合作，使護理從院內延伸到院外，共同作用下形成服務閉環。“康復護理不能僅僅停留在院內，而要從院內向院外延伸，由區域性的康復護理中心，聯合社區服務站，輻射到整個區域。”優護家創始人申林如是說。據介紹，在患者出院時，合肥第一人民醫院的護士會根據其健康評估結果和患者的意愿，給出用藥、康復以及患者APP管理。若患者需要護士上門服務，可以通過家庭護士APP應用進行派單。而該院的護理體系更是融入了當地整合醫療服務體系，合肥目前構建了三段五級四元聯動模式（即打通醫院、居家、社區以及養老護理機構），患者可以利用家庭護士手機終端、家庭護士APP完成線上預約和第三方支付，從而形成多方參與的服務閉環。合肥第一人民醫院院內院外護理服務閉環（制圖：健康界）2018年12月，上海首發 30 個“創新醫療服務品牌”。其中上海楊浦區控江醫院立足老齡化熱點，探索 " 醫養護相融合 " 的老年護理模式。楊浦區控江醫院與毗鄰的滬東老年護理院形成“1+1”資源融合；與區內12家護理院形成“1+12”的技術引領模式；研發“一體化移動照護”系統，覆蓋全區52家養老院，構建“1+52”服務輻射圈，將優質護理資源向基層延伸和推廣。“護理院上接二、三級醫療機構，下聯養老院、護理站，串起居家養老、社區養老、機構養老乃至醫療機構內的老年學科。按此發展思路，醫養結合產業鏈上，護理院就是中央樞紐。”楊浦區控江醫院院長貢東衛這樣描繪藍圖。整合“醫療、醫藥、醫保”供應資源，提供多層級醫療機構的覆蓋，在公立醫院的牽頭下，包括護理服務產業的社會力量融入醫聯體，從2018年開始試水的區域醫聯體，在上海持續推開。健康“守門人”在整合醫療服務體系中，全科醫生的作用是“守門人”。國家衛生健康委員會副主任曾益新解釋，全科醫生是健康的“守門人”。這包含兩重意義：一是老百姓得病，第一道關口應該是全科醫生。患者第一時間就診，全科醫生進行篩選過濾，小問題直接給予治療，復雜的問題轉診到其他醫療機構。全科醫生熟悉病患的既往病史，可結合自己的經驗給出比較準確的診斷，也就是“熟人醫療”。這與去大醫院看病的“陌生人醫療”不一樣，有利于提高治療的效果，這是健康的第一道關口。二是全科醫生工作在社區，更方便推廣健康理念，可以更多從事預防保健和健康管理，通過這些工作來減少疾病的發生，或者把一些疾病控制在早期的狀態。從這個角度來說，全科醫生還是控制醫療費用支出的“守門人”。“全科醫生是整個醫療衛生系統中非常重要的基石。老百姓生病80%以上都可以在社區鄉鎮處理。這一道關口要是做好了，大醫院的負擔就會得到緩解。”曾益新指出。對照美國的經驗，由于醫生的成本較高，再加上美國護士的綜合技能和素質較好，因此，為慢病和老年等人群的服務方面，美國更傾向于利用社區醫療服務、護理站、執業護士上門、以及家庭醫生和護士的訪視服務來完成。“我國的現實狀況是全科醫生數目遠遠不夠，我認為社區護理應該起到守門人的作用。”丁少磊認為。不久前，北京市衛健委領導曾協同醫院專家到金牌護士考察，對金牌護士的工作給予意見和建議。其中一條建議是，護理站可設醫生崗位，從而解決處方問題。這樣護理站就可以如全科醫生一般，成為健康“守門人”。而護理中心須配備2名執業醫師，本來就已具備“守門人”資質。丁少磊認為，醫養結合落地模式的關鍵點在于護士，護士應從“醫療服務鏈條中的依從者”轉變為“患者健康的主動管理者”。把握人才就是把握產業上游無論是護理站、護理中心還是日照中心、養老中心，都需要按照標準配備符合條件的護理人員。人從哪里來？北京于2017年8月在全國率先試點護士區域注冊制，天津、廣東也相繼展開試點，目前上海、浙江等也都獲得了國家相應批復。護士多點執業一旦放開，就意味著護士只要在一地進行注冊，就可以多點、靈活執業。在二三級醫院中，護士忙碌的身影無處不在，但并非每一個科室的護士都是如此“連軸轉”。自由時間的支配成為護士多點執業的關鍵，護士是否有意愿利用自己的業余時間去其他醫療機構“兼職”。而原北京市衛計委的試點護士區域注冊的通知中，更明確提出鼓勵二、三級醫院護士到基層醫療機構、醫養結合機構、社會辦醫療機構執業，為出院患者、慢病患者、老年人等提供延續護理、長期護理、居家護理等緊缺護理服務，促進分級診療、醫養結合、社會辦醫等工作。“正是因為允許護士區域注冊，釋放出了護士資源。”浙江省寧波云醫院互聯網醫療執行院長杜麗君表示，盡管寧波全市公立醫療機構都在寧波云醫院這一平臺上開設了網上醫院，但護士的執業地點是醫療機構，而放開注冊后，護士就可以在云醫院執業了。在她看來，最關鍵的是，護士執業地點發生變更后，網約護士的收入會自動歸入云醫院，由云醫院進行分配，一般護士可拿80%，更能調動護士的積極性。根據2019年5月8日，國家衛生健康委就我國護理事業發展的相關情況舉行的新聞發布會上通報的數據，2018年年底，全國注冊護士總數超過400萬人，占衛生專業技術人員的近50%，每千人口護士數達到3人。具有大專以上學歷的護士近70%，護士專業素質和專科護理服務能力不斷提高。除了護士總量的短缺，地區間的護士資源差異也一直存在。北京每千人口注冊護士數 4.5 人，上海每千人口注冊護士數 3.3 人，甘肅、河北等地卻僅僅達到每千人口注冊護士數 1.9 人。除了省與省之間的差距，城鄉差距則更為顯著，達到 3 倍之多。青海、西藏每千人口注冊護士數的城鄉差距甚至高達 8 倍。東北某省會城市大型三甲醫院外科護士長告訴健康界，80后、90后護士會出現比前輩明顯高出的流動跡象，“一部分是徹底離開護理行業，一部分在行業內流動，則是向北上廣等收入更高，職業機會更好的城市流動。”于是，有人提早布局，專注于護理服務產業鏈上人的供應，張雪莉就是其中代表。她曾是原國家衛生計生委人才培訓中心主任、《中國衛生人才》雜志社社長，6年前告別體制創立了護聯網，致力于護理人才職業生涯發展規劃與開發。護聯網的定位是做護士的職業發展顧問，通過對護士的系統培訓，以勝任科研項目，從而增加護士的收入和專業水平。“我們是吃螃蟹的，”她向健康界這樣笑稱，“當護理服務產業鏈條尚不清晰時，把握了護理人才就把握了上游。”對于上述護士長提及的“徹底離開護理業”的人才流失，張雪莉心痛不已，“高流動率的護士群體，應當建立新的職業發展體系。”如何在不增加成本的基礎之上，提升護士的效能，讓護士群體通過市場化服務等經濟杠桿，來提升整體收入水平，從而降低流動率。護聯網采用了雙向的標簽化方案。一方面，通過服務需求方來做服務需求的標簽，另一方面，對護士進行技能培訓，實現其職業分層和標簽化。這是護聯網服務的一大特色，也是目前國內唯一一家擁有相關服務的企業。健康界同仁曾于2018年11月赴迪拜參加世界衛生創新峰會（World Innovation Summit of Health, WISH），帶回會上的觀點：由于護士以患者為中心的視角，與患者更為大量的接觸，相比全科醫生，護士和助產士才是全民醫療最關鍵的因素。北京東壩的護理站中，霧化已經快做完了，孩子手里拿著護理站提供的玩具，安靜地擺弄，護士在叮囑家長注意事項，家長認真聆聽，頻頻點頭。護士不僅是患者健康的主動管理者，還將在全民醫療中起到更關鍵的作用。健康界將持續關注趁勢起航的中國護理服務產業以及護理從業人員的現狀和未來。

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